一例犬二尖瓣退變致左心衰病例的診治體會
    2019-06-04 678
          二尖瓣粘液瘤樣退行性病變(MMVD)是犬類最常見的心臟疾病,占犬心臟病的75%~80%。MMVD會出現于所有種類的犬,但小型和中型犬好發,以國內來說,博美、吉娃娃、貴賓、雪納瑞是較高發的品種。MMVD是一種慢性退行性疾病,隨著疾病發展,二尖瓣瓣膜逐漸增厚,形態變不規則,從而造成二尖瓣功能不良,在心臟收縮期時出現二尖瓣返流。該病有較長的亞臨床期,返流嚴重的犬最終會發展出左心充血性心衰,引起肺水腫。該病的診斷主要依靠聽診心雜音、胸腔X光片拍攝,最終通過心臟彩超來確診。美國獸醫內科醫學會(ACVIM)依據疾病發展程度及是否出現心衰癥狀,將MMVD分為A、B、C、D四期,以指導臨床獸醫對該病的分級及治療。
          在臨床工作中MMVD是老年小型犬的常見病,本文結合筆者近期所接診的一例較典型的MMVD病例,對該病的診治進行總結,以供同行參考。
    病例信息:雪納瑞母已絕育10歲,9kg;主訴:近三個月有暈厥過數次,運動后容易喘氣、疲勞,近三天開始平靜時呼吸也比較快,經常在夜間咳嗽,精神食欲變差。
    初診癥狀:呼吸較快、用力,精神意識尚可。
    體格檢查:BCS:6/9,體溫:38.7℃,呼吸頻率60~80次/分,呼吸用力,聽診肺音增強,有濕啰音;心率:120次/分,心雜音Ⅳ/Ⅵ,PMI:左側心尖部,CRT<2S。
    血液生化檢查:血常規、生化無顯著異常。
    血壓:收縮壓113mmHg   心電圖:竇性心率,節律正常,未見早搏波。

    胸腔X光片可見側位片下肺門及肺尾葉區域不透性增強,有間質征混雜肺泡征像,左心房影突出,氣管上抬,VHS:14.5。正位片下可見右側肺葉有較明顯的空氣支氣管征。



    心臟彩超可見二尖瓣增厚,前葉后葉均有較嚴重脫垂,左心房中度增大,二尖瓣嚴重返流、三尖瓣中度返流。
    病例分析及診斷要點
    心雜音是老年犬常見的理學檢查異常,并且最常見的原因是MMVD引起的二尖瓣返流,所以結合動物年齡及心雜音的出現是診斷MMVD的第一步。心雜音強度可被分為Ⅰ~Ⅵ級:Ⅰ級心雜音較難被察覺;Ⅱ級心雜音往往只能在最強點(PMI)處被聽到;Ⅲ級心雜音能在同側胸壁較大范圍內聽到,但往往輻散不到對側胸壁;Ⅳ級心雜音強度較強,能在雙側胸壁明顯聽到,但觸診心前區時不能感受到震顫;Ⅴ級心雜音時,觸診心前區能感受到震顫;Ⅵ級心雜音時,除心前區震顫,在靠近動物時,不借助聽診器也能聽到雜音。心雜音的強度與MMVD的嚴重程度有相關性,疾病越嚴重時,心雜音越強。MMVD所出現的心雜音為收縮期返流音,聽診時其PMI在左心尖區域,嚴重MMVD時雜音等級常≥Ⅲ級。
    胸腔X光片拍攝是心肺的常規檢查手段,但對于呼吸困難病例,拍片應激可能會使動物突然死亡,所以應視動物狀態而決定是否能拍片,并且拍攝正位片時建議采取DV位。嚴重的MMVD會使心臟腔室增大,評估心臟大小對疾病嚴重程度的判斷有較大意義。通過胸腔X光片可初步評估心臟大小,椎體分數(VHS)的運用會使評估更具有客觀性(圖1)。正常犬VHS一般<10,但需考慮不同品種、胸型犬間的差異。除使用VHS評估心臟整體大小外,通過鐘盤法(圖2)劃分心臟區域來評估局部的增大也很有意義。MMVD最常引起左心房變大,所以在側位片12點、1點鐘方位常看到突出的左心房影。同時,在動物就診時已經有明顯呼吸變快的情況下,胸片的拍攝可以較快的確認動物是否出現肺水腫,犬類肺水腫時常出現肺門附近區域及肺尾葉的不透性增加。

    早期MMVD一般不會出現心電圖方面的異常,但隨著疾病的加重,左心房的嚴重增大常常會引起心動過速性心律失常,如:室上性心動過速、房顫等,惡性的心律失常會造成動物心輸出量急劇下降,影響預后,所以心電圖監測意義重大。
    MMVD最后都需通過心臟彩超來確診。B超模式下二尖瓣瓣膜的增厚、脫垂是MMVD的重要特征。彩色血流多普勒模式下可見收縮期經二尖瓣出現在左心房內的血液湍流信號,即為二尖瓣返流,通過判斷返流血流信號的強弱及占左心房面積的大小,能大體評估出返流的嚴重程度,左心房內出現的返流信號越多,則返流越嚴重。同時,心臟彩超對于心臟腔室大小的評估比X光片更準確。右側胸骨旁短軸心基部切面是評估左心房是否增大的常用切面,舒張期左心房內徑與主動脈直徑的比值LA/AO>1.6提示左心房出現增大。三尖瓣返流也時常會出現于MMVD病例,對返流速度進行測量至關重要,流速>3m/s則提示存在有肺動脈高壓的情況。肺動脈高壓是嚴重MMVD的常見并發癥,影響疾病預后。
    血常規、生化及血氣是常規的檢查項目,有助于排除與MMVD并發的其他器官疾病。
    綜上,該病例初診時最明顯的癥狀為呼吸急促,聽診時該犬有較強的心雜音,同時還存在肺部的濕羅音,因此MMVD引起的左心衰、肺水腫是重要的鑒別診斷。胸片顯示該犬VHS值較大,并且左心房影明顯,肺門及肺尾葉區域不透性增強,有肺泡征,進一步提示左心充血性心衰引起肺水腫的可能性較大。最終通過心臟彩超確診為MMVD引起的充血性心衰。
    治療要點
    由于MMVD是慢性疾病,所以對MMVD病例進行分級很重要,不同階段的病例會涉及不同的治療方法。下表為ACVIM制定的MMVD犬分級標準:

    目前來說B1期動物無需特別的心臟藥物治療,但需要定期復查及指導主人在家數呼吸。對于B2期,即心臟腔室增大,但還沒有出現呼吸變快等心衰癥狀的病例,匹莫苯丹已被證實能有效延緩B2期動物心衰癥狀的出現。當動物出現心衰癥狀時,即疾病已到達C或D期,這時首先要解決的是因肺水腫引起的呼吸急促、困難,對于急性心衰病例往往需要住院吸氧,并盡快靜脈或皮下注射呋塞米1~4mg/kg,2~6h/次,同時應要盡量避免造成動物應激及掙扎的操作,如:測肛溫。呋塞米的用量及使用頻率主要根據動物肺水腫嚴重程度及首次用藥后動物呼吸的改善情況來決定,通常動物呼吸會在首次用藥2小時后得到改善。在動物呼吸穩定后,可減少呋塞米的用量及使用頻率,并逐漸過渡到口服維持量進行慢性心衰控制。
    該病例按照分級標準為C期病例,并處于急性心衰期,肺水腫程度較嚴重,所以進行吸氧,重癥監護治療,并按照2mg/kg/4h進行呋塞米靜推,在使用利尿藥12小時后呼吸頻率有明顯下降,隨后改變呋塞米給藥為1mg/kg/8h,在治療24小時后,該犬精神逐漸恢復并開始自主采食、飲水。

    總結
    MMVD的診斷是理學檢查及影像學檢查的結合,心雜音的判斷是第一步,x光片及心臟彩超可進一步驗證診斷。對于急性心衰病例,及時辨別癥狀,并盡快通過影像學檢查驗證后,即可馬上開始吸氧及利尿治療。
    參考書籍
    1.textbook of small animal internal medicine eighth edition
    2. BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging
    3.Small Animal Diagnostic Ultrasound 3rd
    4.Rapid Interpretation of Heart and Lung Sounds
    5.Prevalence and Prognostic Importance of Pulmonary Hypertension in
    Dogs with Myxomatous Mitral Valve Disease
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